Audits en controles

Op deze pagina lees je meer over audits en controles door zorgverzekeraars.

Audits

Tijdens een audit wordt gekeken naar de borging van de diverse processen en de wijze waarop dit is geregeld. Voor zover nu bekend, is Menzis de enige zorgverzekeraar die een beheersmodel hanteert met een bijbehorende kwaliteitstoets/beheersmodel audit Fysiotherapie.

Controles door zorgverzekeraars

Volgens de wet mogen in elk geval de Zorgverzekeraars controles uitvoeren bij fysiotherapiepraktijken. Waarom gebeurt dat? Wat mag de zorgverzekeraar juridisch wel en niet doen? En welke rechten en plichten heb je zelf?

Tijdens het werk kan je te maken krijgen met controles van zorgverzekeraars. Er wordt dan gekeken of je volgens de beleidsregels van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) hebt gedeclareerd. Hieronder lees je meer over dit soort controles en wat ze voor jou betekenen.

Verschillende soorten controles

Volgens de wet mogen zorgverzekeraars drie soorten controles uitvoeren:

Formele controle: richt zich op de randvoorwaarden van gedeclareerde zorg. Bijvoorbeeld of de zorg, of de patiënt wel verzekerd waren.
Materiële controle: toetst of de in rekening gebrachte prestatie daadwerkelijk is geleverd (rechtmatigheid). En of de behandeling de meest aangewezene was, gezien de gezondheidstoestand van de patiënt (doelmatigheid).
Fraudeonderzoek: gaat na of de patiënt of jij als zorgverlener valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering probeert te plegen of hebt gepleegd.

De NZa houdt toezicht op hoe zorgverzekeraars hun controles uitvoeren. Zorgverzekeraars zijn verplicht om jaarlijks een controleplan te publiceren, waarin ze aangeven welke controles ze gaan uitvoeren en welke zorgsoorten dit betreft.

Materiële controle

Lichtere instrumenten:

Bij materiële controles geldt als uitgangspunt dat de zorgverzekeraar eerst lichte instrumenten inzet om de gedeclareerde zorg te controleren. Denk aan een statistische analyse of het opvragen van een interne controleverklaring. Bij gebruik van deze instrumenten heeft de zorgverzekeraar normaal gesproken geen inzage nodig in het patiëntendossier van de verzekerde.

Zwaardere instrumenten:

Heeft de zorgverzekeraar na de inzet van de lichte instrumenten nog onvoldoende zekerheid dat de gedeclareerde zorg rechtmatig en doelmatig was? Dan mag hij het zwaardere middel ‘detailcontrole’ toepassen. Ook in dat geval moet hij eerst de instrumenten inzetten waarvoor geen toegang nodig is tot het patiëntendossier van de verzekerde. Te denken valt aan een controle van de gemaakte afspraken, het opvragen van informatie bij de verzekerde of het vragen van een verklaring aan de zorgverlener over afwijkende kengetallen. Leveren deze instrumenten nog niet voldoende informatie op, dan mag de zorgverzekeraar uiteindelijk zwaardere instrumenten inzetten, met als uiterste middel inzage in het patiëntendossier.

Inzageprocedure:

Als een zorgverzekeraar overgaat tot een detailcontrole, dan is hij verplicht om de zorgverlener bij wie de controle wordt uitgevoerd, daarover te informeren. Dit kan hij mondeling doen of, op verzoek van de zorgverlener, schriftelijk. De verzekeraar mag de detailcontrole uitvoeren zonder dat de verzekerde toestemming aan de zorgverlener hoeft te geven om patiëntgegevens aan de zorgverzekeraar te verstrekken. Voorwaarde is dat de verzekeraar de procedurevoorschriften v. Dit geldt voor gecontracteerde zorg.

In geval van niet-gecontracteerde zorg kan met expliciete toestemming van de verzekerde t (bijvoorbeeld met een medische machtiging) de persoonsgegevens van de verzekerde rechtstreeks door de zorgaanbieder aan de zorgverzekeraar worden verstrekt.

Volgens de Regeling Zorgverzekering mag een detailcontrole alleen worden uitgevoerd onder de verantwoordelijkheid van een (para)medisch adviseur in opdracht van de zorgverzekeraar. Wettelijk is geregeld dat de (para)medisch adviseur bij de detailcontrole aanwezig moet zijn, als de zorgverlener daar vooraf om vraagt. Wij adviseren zorgverleners om de (para)medisch adviseur uit te nodigen om de controle ter plaatse uit te voeren. Zo voorkom je dat je gegevens uit patiëntendossiers naar de verzekeraar moet opsturen.

De inzage in het patiëntendossier moet beperkt blijven tot die informatie die noodzakelijk is voor het doel van het specifieke onderzoek. Dat betekent bijvoorbeeld dat je voor een onderzoek naar een declaratie van een artrose, geen inzage hoeft te verlenen in bijvoorbeeld psychosociale gegevens van een patiënt.

Veelgestelde vragen

In verband met het beroepsgeheim, mag een zorgaanbieder alleen gegevens verstrekken aan een zorgverzekeraar als daarvoor een wettelijke grondslag bestaat. Voor de materiële controle bestaat zo’n wettelijke grondslag, namelijk Artikel 7.1 Regeling zorgverzekering (Rzv). Een zorgaanbieder is dus verplicht aan een materiële controle mee te werken, mits de zorgverzekeraar zich aan de regels uit de Rzv houdt. Doet de zorgverzekeraar dat niet, dan kan de zorgaanbieder overwegen een handhavingsverzoek neer te leggen bij de Autoriteit Persoonsgegevens. Een controle die in strijd is met de bepalingen van de Rzv, is namelijk in strijd met de privacywetgeving.

De zorgverzekeraar moet de zorgaanbieder informeren over de voorlopige uitkomst van de materiële controle en moet de zorgaanbieder in de gelegenheid stellen daarop binnen een redelijke termijn te reageren. De zorgaanbieder krijgt dus altijd éérst de mogelijkheid zijn zienswijze in te dienen, voordat een definitieve uitkomst wordt vastgesteld (Artikel 7.4 Regeling zorgverzekering). De uitkomsten van de materiële controle gelden in beginsel alléén voor de onderzochte declaraties. Extrapolatie is niet zomaar mogelijk. Als de zorgaanbieder en zorgverzekeraar het oneens blijven over de uitkomsten van de materiële controle en de financiële consequenties daarvan, kan de kwestie voorgelegd worden aan de rechter.

Een contractuele verplichting tot medewerking aan een controle gaat niet boven jouw wettelijke verplichting tot geheimhouding op grond van de AVG en uit hoofde van je medisch beroepsgeheim. Indien een dispuut bestaat over de vraag of je wel of niet afdoende informatie hebt verkregen om medewerking te kunnen verlenen aan het onderzoek, stuur dan aan op het door de verzekeraar of het zorgkantoor voorleggen van deze vraag aan de rechter. De nota van toelichting bij de Regeling Zorgverzekering gaat er bijvoorbeeld vanuit dat de verzekeraar deze stap zet. Indien de verzekeraar dit weigert, kun je overwegen zelf een procedure te starten om dit aan te kaarten of in overleg tot een andere oplossing te komen.

Omgekeerd geldt ook dat in het geval er sprake is van niet-gecontracteerde zorg, de verzekerde niet gehouden kan zijn toestemming te verlenen omdat in de polisvoorwaarden staat dat hij moet meewerken aan een controle. Mocht een verzekerde aan jou melden dat hij toestemming heeft gegeven aan de zorgverzekeraar of zorgkantoor omdat deze had aangegeven dat de verzekerde daartoe verplicht was, kun je de verzekerde erop wijze dat hij hiertoe niet verplicht kan worden.

Stappenplan

Krijg je als zorgverlener een verzoek van een zorgverzekeraar om inzage te verlenen in een patiëntendossier voor een materiële controle? Dan bevelen wij aan om aan de hand van het Stappenplan inzage zorgverzekeraar i.v.m. controle gedeclareerde zorg te beslissen of je deze inzage al dan niet verleent.

Tips

Bedenk in welke fase de materiële controle zich bevindt. In de algemene fase mag een zorgverzekeraar géén persoonsgegevens van verzekerden opvragen. Wel mag een zorgverzekeraar in deze fase algemene (administratieve) gegevens opvragen zoals interne protocollen of informatie over de organisatie en de werknemers.
Voorkom dat de zorgverzekeraar doorstoomt naar de specifieke controle door te vragen om het algemene controleplan en de uitkomsten van de algemene risicoanalyse. Vraag na waarom het algemene controledoel niet kan worden bereikt op basis van de gegevens waarover de zorgverzekeraar beschikt.
Vraag tijdens de specifieke fase om het specifieke controleplan en de uitkomsten van de specifieke risicoanalyse. Controleer of het controledoel inderdaad voldoende specifiek is, en of het duidelijk is wanneer het controledoel is bereikt.
Wijs de zorgverzekeraar er op dat het ook in de specifieke fase niet is toegestaan om direct medische dossiers in te zien. Dit is een uiterst middel. De zorgverzekeraar zal éérst andere controle-instrumenten moeten inzetten en zal moeten motiveren waarom die niet voldoende informatie hebben opgeleverd om het controledoel te bereiken.
Denk aan je relatie! Moet bepaalde informatie verstrekt worden? Doe dat dan ook. Het proces (bewust) frustreren is voor beide partijen niet handig.

Heb je een vraag?

Neem contact op met team zorgverzekeraars

zorgverzekeraars@kngf.nl