Wetenschapsrapporter – Klinische onzekerheid tijdens het diagnostische proces.

Een gespreksonderwerp voor de volgende koffiepauze, lunch of vergadering met je collega’s?

In de dagelijkse praktijk van fysiotherapie en manuele therapie speelt klinische onzekerheid een belangrijke rol tijdens het diagnostische proces. Elke therapeut zal dit weten, al wordt het mogelijk niet altijd herkend of erkend. Tijdens de studietijd staat het thema immers vaak zeer centraal, maar wanneer we zelfstandig beginnen met werken lijkt het als gespreksonderwerp naar de achtergrond te verdwijnen. Ashley Meyer en collega’s schreven een behulpzame synthese over klinische onzekerheid in het diagnostische proces. Hopelijk geeft deze editie aanleiding om met collega’s klinische onzekerheid bespreekbaar te maken. Daarnaast herinnert de editie ons eraan dat ook patiënten onzekerheid ervaren tijdens (en voorafgaand aan) ons diagnostische proces. Die factor bespreek ik aan het einde van dit  rapport.

Meyer en collega’s stellen dat klinische onzekerheid voort kan komen uit verschillende bronnen, zoals: de complexiteit van de symptomen die patiënten presenteren [zie ook de NVMT-informatie over complexiteit], de vele mogelijke interpretaties van diagnostische tests (vanuit de opleiding, gevolgde cursussen of literatuur) en onduidelijkheid over de gevolgen van therapie-keuzes. Daarnaast kunnen het zorgsysteem (met mogelijkheden, beperkingen, onduidelijkheden) en de opties binnen interdisciplinair werken tot onzekerheid leiden. Klinische onzekerheid, in negatieve zin, kan gevolgen hebben: vertraging van passende therapie, verhoogde zorgen of angst bij patiënten en zelfs onnodige behandelingen, doorverwijzingen en/of medische tests. Het is belangrijk dat we ons als therapeuten bewust zijn van deze (onze) klinische onzekerheden om zo effectiever te handelen en de zorg voor patiënten te verbeteren. We moeten daarover met elkaar in gesprek, zodat we in zekerheid onzeker kunnen zijn en elkaar kunnen helpen.

Een van de belangrijkste onzekerheden is de communicatie tussen therapeut en patiënt. Patiënten weten vaak niet hoe het diagnostische proces verloopt (inclusief ontkleden) en begrijpen de rol van de therapeut niet altijd. Informatie over dat proces is online bijna niet vindbaar en vaak is de communicatie vooraf ook niet duidelijk genoeg. Voor patiënten met een lagere gezondheidsvaardigheid is het diagnostische proces nog lastiger om in te schatten. Het gebrek aan duidelijkheid kan leiden tot onzekerheid en zorgen, een verminderd vertrouwen in de therapeut en therapie en bovendien lagere patiënt-tevredenheid. Het lijkt te helpen om open te communiceren over onze eigen onzekerheden en die onzekerheden te delen met patiënten, om zo beter begrip te creëren over het proces. Die communicatie helpt ook om patiënten te betrekken bij het diagnostische proces [bewust benoemen van stappen en onzekerheden, de gevolgen van die stappen en welke keuzes er dan mogelijk zijn – Shared Decision Making inclusief het benoemen van je klinische onzekerheid].

Wat kunnen we in de dagelijkse praktijk doen met het bovenstaande? Er worden in de synthese verschillende strategieën voorgesteld (nota bene: Meyer en collega’s richten zich op alle professionals die een diagnostisch proces doorlopen, inclusief medici). Allereerst: het erkennen van onzekerheid, naast het verzamelen van meer contextuele informatie over de patiënt en het creëren van ‘diagnostische veiligheidsnetten’. Patiënten worden geïnformeerd over symptomen die op een verslechtering kunnen wijzen [een uitbreiding van ‘safety netting’, zoals beschreven door Hutting & Kranenburg i.r.t. screening]. De tweede strategie is om ‘scenario-planning’ toe te passen (een uitbreiding van Shared Decision Making). Je houdt dan niet alleen rekening met de meest waarschijnlijke (en positieve) uitkomsten, maar ook met mogelijke worst case scenario’s (denk daarbij bijvoorbeeld aan flare-ups bij patiënten met persisterende pijn, of terugval bij sportrevalidatie). Scenario planning helpt patiënten om zich beter voor te bereiden op onverwachte situaties en om vertrouwen te houden. Het een geruststelling dat die situaties bij het ‘normale’ verloop horen. 

Overall ervaren we op verschillende manieren klinische onzekerheid tijdens het diagnostische proces. Vooral tijdens het verzamelen van informatie, het integreren en interpreteren van gegevens, het formuleren van werkdiagnoses en het communiceren van diagnoses aan patiënten. Praten (inclusief erkennen) van onze eigen klinische onzekerheden lijkt lastig, net zoals het documenteren erover.

Erg belangrijk daarbij en zeker iets dat we niet mogen vergeten is dat patiënten ook, of misschien zelfs nog meer, onzekerheden ervaren. Als we daar rekening mee houden en helpen om onzekerheden af te zwakken, dan kunnen we de ervaring en de therapeutische alliantie versterken en zorgen of angsten verminderen. Patiënten ervaren onzekerheid tijdens verschillende momenten in het diagnostische proces, maar vooral als het niet duidelijk is hoe het proces werkt of wat er aan de hand is met de gezondheid. De onzekerheid kan dus al beginnen tijdens het eerste contact. Over bijvoorbeeld de betekenis van symptomen en de vraag of hulp van een professional nodig is. Patiënten kunnen bovendien onzeker zijn over de relevantie van informatie die ze delen tijdens de intake (‘Moet ik dit wel zeggen?’, ‘Ben ik niet te vaag?’, ‘Doet dit er wel toe?’). Het resultaat daarvan kan zijn dat symptomen onder of over gerapporteerd worden en dat maakt onze interpretatie moeilijker. Een gebrek aan begrip en informatie draagt bij aan een algehele ervaring van onzekerheid en daardoor wellicht angst, stress, een verergering van (pijn)klachten en kan patiënten ontmoedigen om de zorg te zoeken die ze nodig hebben.

Kortom: klinische onzekerheid ervaren we allemaal, therapeuten en patiënten. Bewustzijn en er over praten lijkt de oplossing. Een gespreksonderwerp voor de volgende koffiepauze, lunch of vergadering met je collega’s?

Bron: Meyer, A. N., Giardina, T. D., Khawaja, L., & Singh, H. (2021). Patient and clinician experiences of uncertainty in the diagnostic process: Current understanding and future directions. Patient Education and Counseling, 104(11), 2606-2615. https://doi.org/10.1016/j.pec.2021.07.028

NVMT-podcasts

1 oktober 2024

In de NVMT-podcasts spreekt Melvin Bos wetenschappers en collega manueeltherapeuten.

NVMT-wetenschapsrapporter

30 september 2024

NVMT-wetenschapsrapporter publiceert (bijna) elke maand een rapport. In de nieuwsbrief voor NVMT-leden en op social media. Hier staan de rapporten verzameld.

Wetenschap en Scholing

30 september 2024

De NVMT-podcasts, Kennislab, wetenschapsrapporter en korting op scholingen voor leden van de NVMT