Wetenschapsrapporter – Therapie voor persisterende lage rugklachten

27 juni 2023

Lage rugpijn is een klacht waar we moeilijk vat op krijgen. Er zijn veel verklaringen die vaak niet de complexiteit dekken.

Van discopathie tot triggerpoint, van houding tot instabiliteit – veel observaties zijn slechts voor een klein deel van de patiënten waar of zelfs in het geheel niet meer plausibel vanwege nieuwe inzichten. Een uitdaging voor de manueeltherapeut, ook omdat het ons doel is om de beste therapie te geven. In een eerdere rapportage beschreef ik een netwerkanalyse met vele diverse therapieën. Toen werd vooral duidelijk dat géén therapie echt indrukwekkende effecten had (ofwel weinig effect, ofwel kortdurend, hoewel Yoga het vrij aardig deed). Onlangs werd de langverwachte RESTORE trial gepubliceerd, met een nieuw licht op een bestaande therapie.

RESTORE trial

In de RESTORE trial van Kent et al (met enkele bekende namen zoals Peter O’Sullivan, J. P. Caneiro, Kieran O’Sullivan en Jan Hartvigsen), gepubliceerd in de Lancet nota bene, is gekeken naar cognitieve functionele therapie. Ik ga direct naar het resultaat: CFT is effectief op de middellange en lange termijn  (13, 26 en 52 weken) als het gaat om activiteit, pijn, catastroferen en vermijdingsangst-vermindering. Op alle uitkomstmaten scoorde de CFT-interventie fors beter dan dan usual care (als voorbeeld: baseline tot 52 weken activiteitenscore gemeten met Roland Morris Disability Questionaire: 13.3 -> 11.5 bij usual care versus 13.3 -> 6.7 bij CFT, lager is beter en 5 punten op de RMDQ is de minimal clinical important change). Het is bovendien enorm kosteneffectief vergeleken met usual care (directe kostenvermindering ~3300 euro, indirect ~5000 euro).

In deze studie werden ~164 participanten per groep geïncludeerd. De usual care bestond behandelingen die patiënten normaal gesproken zouden krijgen op basis van de klachten, waaronder fysiotherapie, massage, chiropractie, medicatie of chirurgie. De participanten werden als volgt geinstrueerd: ‘If you are allocated to the usual care group, your treatment options can be any of those offered by the health-care professionals you would normally choose to see in the community. In other words, you will choose your treatment, but it is not determined by the study or funded by it.’ Het aantal behandelingen binnen usual care had een mediaan van 7 sessies (waarbij de patiënt zo vaak gezien werd als de therapeut nodig achtte).

CFT

De CFT-groepen (CFT en CFT + biofeedback sensor) kenden eveneens 7 sessies in 12 weken, plus een booster-sessie rond 26 weken (waarbij het zelfmanagement-plan en eventuele barrières werden besproken). De intakesessie duurde 60 minuten, de overige sessies 30 tot 40 minuten. CFT bestond initieel uit een uitgebreide intake om alle bewegingen en houdingen die gerelateerd zijn aan de klacht uit te vragen, net als cognities en ziektepercepties, emoties en leefstijl-factoren die van invloed zijn op de klacht. Een patiënt-gecentreerde aanpak stond centraal, patiënten kregen de tijd om hun verhaal te vertellen en de klachten werden gevalideerd, net als de specifieke doelen om hulp te zoeken.

De therapie bestond allereerst uit het reconceptualiseren van de pijn door middel van interactieve pijneducatie die gebaseerd was op het patiënt-verhaal, inclusief uitleg over de afwezigheid van weefselschade, rol van emotie, sociale factoren en gedragingen voortkomend uit de klacht (‘safety seeking behavior’: zeer gespannen, met overdreven rechte rug gaan tillen om extra te beschermen). Alleen factoren die beïnvloedbaar zijn dienden als doel voor de therapie. De overige factoren werden besproken en erkend.

Het tweede component bestond uit het blootstellen aan bewegingen die vermeden of beschermd werden (zoals tillen), de ‘exposure with control’. Ervaringsgericht leren stond daarbij centraal, als opvolger van het bespreken van pijn-gerelateerde kennis en gedragingen. Hierbij werd beschermend gedrag, zoals ‘guarding’ bij het tillen en houdingshandhaving, afgeleerd en werd meer ontspanning tijdens bewegen aangeleerd.

Het derde component richtte zich op het veranderen van leefstijl, waarbij algemene activiteit geadviseerd werd, een verbetering (indien nodig) van slaapritme en slaaphygiëne, gezonde voeding, stressmanagement en verbetering van de sociale interactie met de omgeving.

CFT met biosensor

De CFT-groep met biosensor kreeg de bovenstaande behandelingen ook, maar werd bovendien gealarmeerd op het moment dat een houding te lang of te ver werd aangehouden (denk aan doorgezakt zitten of juist helemaal rechtop zitten gedurende een aangehouden tijd). Daarnaast gaf de biosensor via de gekoppelde telefoon reminders die pasten bij de therapie en die bepaald werden door de therapeut. De biosensor-data werd door de fysiotherapeut ook gebruikt om de activiteit met  de patiënt te bespreken.

Het resultaat

De resultaten spreken voor zich in deze studie. CFT heeft een enorme toegevoegde waarde ten opzichte van usual care. Het gebruik van de sensor is niet direct een toegevoegde waarde bovenop CFT op groepsniveau (mogelijk wel bij specifieke individuen). De resultaten zijn indrukwekkend, want vele malen sterker dan andere therapieën, waaronder manuele therapie in de vorm van mobilisatie en manipulatie. Omdat CFT ook kosteneffectief is, is het waarschijnlijk van groot belang voor ons vak om deze interventie verder te bestuderen en te implementeren. Veel onderdelen van de therapie worden al standaard gegeven op de bachelor-opleidingen fysiotherapie (denk aan pijneducatie verbaal en pijneducatie via ervaringsgericht leren, exposure technieken (graded / in vivo), graded activity en self-management [zie ook de nieuwe richtlijn]).

Tegelijkertijd moeten we kritisch blijven. Eerdere systematic reviews toonden niet zo’n sterk effect als deze studie. Verschillen moeten scherp bekeken worden zodat we kunnen leren en in de nabije toekomst onze patiënten nog beter kunnen helpen.

Bronnen
Kent, P., Haines, T., O’Sullivan, P., Smith, A., Campbell, A., Schutze, R., Attwell, S., Caneiro, J. P., Laird, R., O’Sullivan, K., McGregor, A., Hartvigsen, J., Lee, D. A., Vickery, A., Hancock, M., & RESTORE trial team (2023). Cognitive functional therapy with or without movement sensor biofeedback versus usual care for chronic, disabling low back pain (RESTORE): a randomised, controlled, three-arm, parallel group, phase 3, clinical trial. Lancet (London, England), 401(10391), 1866–1877. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)00441-5