Veelgestelde vragen Toegang tot zorg

Het gaat hier om zorg waarop mensen aanspraak kunnen maken vanuit de basisverzekering. Zorg wordt vergoed uit het basispakket, zodra zorgpartijen het erover eens zijn dat deze zorg voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk en daarmee kan worden beschouwd als ‘zorg zoals fysiotherapeuten plegen te bieden’. De zorg in het basispakket is in de wet open omschreven. Een voordeel van de open omschrijving is dat nieuwe behandelmethodes die voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk worden aangemerkt als ‘onderdeel van het fysiotherapeutisch handelen en daarmee kunnen deze behandelmethodes ook sneller geïmplementeerd worden in de praktijk. Tegelijkertijd is de beroepsgroep verantwoordelijk voor het dé-implementeren van verouderde behandelmethodes en zullen behandelingen die bewezen niet effectief zijn niet meer worden vergoed. Dit wordt aangeduid met de term ‘risicogericht pakketbeheer’. Het systeem waar niet standaard een toetsing (beoordeling) wordt gedaan door de overheid voor toelating tot de basisverzekering, noemen we het open pakket. Ongeveer 90% van de verzekerde zorg behoort tot dit open gedeelte van het basispakket.

Indien een zorgsoort behoort tot het open pakket, dan is hiervoor geen aanvullende verzekering mogelijk.

Zonder open aanspraak blijven we last houden van de belemmeringen van het huidige gesloten systeem waarbij een groot deel van de fysiotherapie in de aanvullende verzekering zit. Die belemmeringen zijn dat:  

• Het huidige gesloten systeem ertoe leidt dat patiënten zorg mijden, omdat ze niet of onvoldoende aanvullend verzekerd zijn. De dekking van de aanvullende pakketten wordt al jaren achtereen kleiner en de pakketten worden duurder.  
• Het huidige gesloten systeem ertoe leidt dat patiënten zorg uitstellen, omdat ze niet of onvoldoende aanvullend verzekerd zijn.  
• Het huidige gesloten systeem ertoe leidt dat patiënten uitwijken naar duurdere en meer belastende medisch-specialistische zorg die wel vergoed wordt in de basisverzekering.  
• Stepped care in het huidige gesloten systeem niet of onvoldoende van de grond komen.  
• De fysiotherapeut als zelfstandige professional in het huidige gesloten systeem geen rol kan vervullen in het ontlasten van de huisarts bij beoordeling van klachten die binnen het fysiotherapeutisch vakgebied vallen. Idealiter neemt de fysiotherapeut hulpvragen die betrekking hebben op het beweegapparaat over van de huisarts.  Dat wordt gestimuleerd als de wijze van verzekering (en vergoeding) van deze zorg hetzelfde is. Dat geldt ook voor een rol van de fysiotherapeut in de vraagverheldering, zoals nu voorgesteld wordt in het programma Versterking eerstelijn.  
• De fysiotherapeut niet de gewenste bijdrage kan leveren aan multidisciplinaire zorgtrajecten/zorgpaden.
• De fysiotherapeut geen plek heeft in regiobeelden en regioplannen omdat deze allemaal over de basisverzekering gaan.

In de aanvullende verzekering heeft fysiotherapie het grootste aandeel en daarom zijn de kosten nu een belangrijk aandachtspunt voor de verzekeraars. Bij een overgang naar de basisverzekering zal de focus van zorgverzekeraars op de kosten kleiner zijn, want dan vallen de kosten voor fysiotherapie in het niet bij alle andere zorg in de basisverzekering. Dat geeft ons de mogelijkheid om eindelijk te praten over onze zorginhoudelijke toegevoegde waarde en ons aandeel in de betaalbaarheid van de totale zorg.

De minister heeft het Zorginstituut gevraagd om te verkennen of fysiotherapie in een open aanspraak opgenomen kan worden in de basisverzekering, aan de hand van enkele randvoorwaarden, te weten een afgerond tripartite kwaliteitskader, de bestaande pakketcriteria en een advies van de NZa over bekostiging. Uiteindelijk is het een politiek besluit of en hoe fysiotherapie een plek krijgt in de basisverzekering. De verwachting is dat niet de gehele fysiotherapie in één keer overgaat.

Dat lijkt niet logisch als het eigen risico blijft zoals het nu is. Het eigen risico zoals we dat nu kennen zal ertoe leiden dat de toegang tot fysiotherapie niet verbetert en dat is een belangrijke doelstelling van het traject waar we nu inzitten.

Als de fysiotherapie geheel wordt overgeheveld naar de basisverzekering in een open aanspraak, dan is er geen aanvullende verzekering meer mogelijk. Als niet de gehele fysiotherapie overgaat – wat het meest waarschijnlijk is – dan blijft er de mogelijkheid van een aanvullende verzekering.

De beroepsgroep bepaalt zelf wat goede kwaliteit van fysiotherapie is. Met een robuust kwaliteitsbeleid dat is vastgelegd in een kwaliteitskader is er voor zorgverzekeraars geen aanleiding om nog extra eisen te stellen. In het kwaliteitskader liggen de normen en eisen vast, waaraan ook zorgverzekeraars zich hebben gecommitteerd. Daarbij geldt voor ons het adagium: bij extra eisen horen ook extra investeringen.

Nee, dat is niet het geval. De wijze waarop de zorg wordt ingericht, verandert niet door de wijze van verzekeren. De beroepsgroep blijft zijn eigen richtlijnen en kwaliteitsstandaarden opstellen zoals nu het geval is.

Ook voor zorg die in de basisverzekering zit bestaat voor zorgaanbieders de mogelijkheid om (deels) geen contracten met zorgverzekeraars te sluiten. Dat gebeurt bijvoorbeeld in de wijkverpleging. Daarbij komt dat in de basisverzekering het hinderpaalcriterium van kracht, wat niet het geval is voor de aanvullende verzekering. Voor zorg in de basisverzekering zijn zorgverzekeraars verplicht om minimaal 75% van de zorgkosten van de patiënt te vergoeden.

Ook in de basisverzekering is ongecontracteerde zorg mogelijk. We zitten immers nu ook al deels in de basisverzekering. Maar ook in bijvoorbeeld de wijkverpleging wordt deels ongecontracteerd gewerkt. Verschil is wel dat in de basisverzekering het hinderpaalcriterium van kracht is, wat niet het geval is voor de aanvullende verzekering. Voor zorg in de basisverzekering zijn zorgverzekeraars verplicht om minimaal 70% van de zorgkosten van de patiënt te vergoeden. In de aanvullende verzekering geldt dat percentage niet en kunnen verzekeraars zelf bepalen hoeveel zij (niet) vergoeden.

Ook in de basisverzekering is ongecontracteerde zorg mogelijk. We zitten immers nu ook al deels in de basisverzekering. Maar ook in bijvoorbeeld de wijkverpleging wordt deels ongecontracteerd gewerkt. Verschil is wel dat in de basisverzekering het hinderpaalcriterium van kracht is, wat niet het geval is voor de aanvullende verzekering. Voor zorg in de basisverzekering zijn zorgverzekeraars verplicht om minimaal 70% van de zorgkosten van de patiënt te vergoeden. In de aanvullende verzekering geldt dat percentage niet.

Dat is geen automatisme. Ook in de basisverzekering blijft vrije prijsvorming van kracht. Wel is het zo dat we in de basisverzekering minder overgeleverd zijn aan de concurrentie tussen zorgverzekeraars in de private markt van aanvullende verzekeringen. Nu is fysiotherapie de kurk waarop de aanvullende verzekering drijft, waardoor er alles aan gelegen is om de tarieven te drukken. Met de terugloop in zowel aantal als dekking van aanvullende polissen staan de premies van deze verzekeringen in toenemende mate onder druk, hetgeen van invloed is op de door zorgverzekeraars gehanteerde tarieven.

Nee, dat is niet het geval. Ook in de basisverzekering zijn (nu) vrije tarieven mogelijk. We zitten immers al deels in de basisverzekering. De NZa heeft een advies uitgebracht waarin staat dat de huidige bekostiging met vrije tarieven geen belemmering vormt voor een gehele of gedeeltelijke overheveling van fysiotherapie naar de basisverzekering. Er is dus na de overgang naar de basisverzekering bijvoorbeeld geen sprake van vastgestelde (maximum) tarieven door de NZa.

Vrije tarieven in de basisverzekering zijn niet anders dan in de aanvullende verzekering. Dit betekent dat de tarieven in onderhandeling tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar tot stand komen.

Ook nu geldt voor fysiotherapie, dat in de basisverzekering zit, dat er vrije tarieven zijn. De NZa heeft geadviseerd dat deze manier van bekostiging kan blijven bestaan als de fysiotherapie beter of zelfs geheel in de basisverzekering wordt opgenomen.  

Sinds 2015 is het KNGF al bezig met de mogelijke stap naar de basisverzekering. Deze koers is sinds die tijd onderdeel van ons beleid, benoemd in de jaarplannen die vastgesteld zijn door de leden in de verschillende ALV’s. Deze koers is dus een onderdeel van ons meerjarig, bestendig beleid.

Dat resulteerde in 2016 in een advies van het Zorginstituut, het zogenoemde de Systeemadvies fysio- en oefentherapie. Zie Systeemadvies fysiotherapie en oefentherapie | Advies | Zorginstituut Nederland Doel van dit advies was “de te verzekeren prestatie fysio- en oefentherapie in een open omschrijving van de aanspraak op te nemen in de Zorgverzekeringswet.” Lees: om fysiotherapie volledig op te nemen in de basisverzekering. De eerste stap daarin was een traject waarin zorgaanbieders en patiëntenorganisaties gezamenlijk kwaliteitstandaarden ontwikkelen, waarin goede en effectieve zorg wordt beschreven en onderbouwd. Zo zijn in de afgelopen jaren fysiotherapie bij artrose, claudicatio intermittens en COPD in de basisverzekering terecht gekomen. Vorig jaar is hierin een versnelling gekomen door fysiotherapie niet meer per aandoening over te hevelen, maar naar het geheel van de fysiotherapie te kijken. Daarover heeft het Zorginstituut ook een advies uitgebracht. Zie Advies – Passende zorg voor fysiotherapie en oefentherapie | Advies | Zorginstituut Nederland

In de FysioPraxis en in FEN-publicaties hebben we hier eerder aandacht aan besteed. Twee recente artikelen uit 2023 lees je hier:

• ‘Vergoeding in de basisverzekering, wat is daarvoor nodig?’
• ‘Een betere positie voor de fysiotherapeut’