Bekostiging COPD

De minister heeft dit besluit genomen op basis van een advies van Zorginstituut Nederland. Zoals we al eerder hebben aangegeven, juicht het KNGF de verruiming van de aanspraken naar de eerste 20 behandelingen toe. De maximering zal er echter toe leiden dat ernstig zieke patiënten mogelijk niet de zorg krijgen die ze nodig hebben.

Indeling zorgzwaarte

De indeling in vier categorieën van zorgzwaarte maakt de uitvoering complex. Om die reden willen we u informeren over de inhoud en gevolgen van de wijzigingen. Daarmee hopen we het risico van discussie en fouten zo klein mogelijk te maken. Zie hiervoor ook de veel gestelde vragen.

Wie komt in aanmerking?

Om voor vergoeding vanuit de basisverzekering in aanmerking te komen moet de patiënt voldoen aan twee samengestelde criteria:
1. Net als in de huidige regeling moet er sprake zijn van Gold classificatie II of hoger (tabel 1).
2. Nieuw is dat het Zorginstituut heeft geadviseerd om het (maximum) aantal behandelingen waar de patiënt recht op heeft formeel te koppelen aan de zwaarte van de aandoening. De criteria hebben betrekking op de ernst van de symptomen (gemeten met de mMRC en CAT) en het aantal en ernst van exacerbaties/longaanvallen (tabel 2).

Of de patiënt voldoet aan de criteria bepaalt de fysiotherapeut bij bekende patiënten normaal gesproken zelf. Hiervoor kan het stroomschema ‘Aanspraken COPD Basisverzekering’ gebruikt worden. Voor nieuwe patiënten is informatie van de longarts noodzakelijk.
Ook als bij bekende patiënten twijfel bestaat over de juiste indeling, is het verstandig om daar met de behandelend arts (huisarts of longarts) over te overleggen en zo nodig het resultaat van dat overleg vast te leggen.

Omvang van de aanspraak

Er wordt een onderscheid gemaakt in het maximaal aantal behandelingen in het eerste behandeljaar en het maximaal aantal vervolgbehandelingen in de jaren daarna. Door het Zorginstituut worden de behandelingen in het tweede en volgende jaren ‘onderhoudsbehandelingen’ genoemd. In tabel 3 is aangegeven wat de omvang van de aanspraak is bij de verschillende klassen (A tot en met D). Daarbij is onderscheid gemaakt tussen het eerste behandeljaar en de vervolg-behandeljaren.

De aanspraken gaan in op de datum van de eerste behandeling door de fysiotherapeut.

Bijvoorbeeld: als de eerste behandeling wordt gegeven op 14 april 2019, loopt het recht op vergoeding van het genoemde aantal behandelingen door tot 14 april 2020. Daarna is er recht op vergoeding van het aantal onderhoudsbehandelingen. Uiteraard geldt hier het criterium van medische noodzaak.

Overgang op 1 januari

Voor bestaande patiënten die in 2018 al in behandeling waren in de praktijk gaan in 2019 de tellers op nul. De datum van de eerste behandeling in 2019 geldt als datum ingang nieuwe aanspraak, bijvoorbeeld 9 januari 2019 (de aanspraak loopt door tot 9 januari 2020).

Administratieve aspecten

De overgang naar de nieuwe regeling leidt in eerste instantie onvermijdelijk tot enige extra administratieve last in verband met de indeling naar zorgzwaarte voor de patiënten die binnen de praktijk al onder behandeling zijn. Het advies is dit zorgvuldig te doen. Uiteraard streven alle partijen ernaar om de administratieve belasting zo laag mogelijk te houden. In de declaratie standaard worden nieuwe CSI codes ingevoerd, waarmee het mogelijk wordt om de patiënt te categoriseren en de behandelingen te declareren (tabel 4). Deze nieuwe CSI codes worden door de softwareleveranciers in de pakketten verwerkt.