Wlz-zorg declareren in de eerste lijn

Cliënten met een Wlz-indicatie kunnen hun paramedische zorg zowel vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz) als de Zorgverzekeringswet (Zvw) ontvangen. Hoe bepaal je dat declaraties ten laste moeten komen van de Wlz?

Wanneer Wlz of Zvw?

Of paramedische zorg vanuit de Wlz of de Zvw gefinaliseerd moet worden, is afhankelijk van de aanspraak. Deze aanspraak maakt onderscheid tussen specifieke paramedische zorg en algemene paramedische zorg.

• Specifieke paramedische zorg: paramedische zorg is specifieke paramedische zorg als er specifieke kennis en/of vaardigheden nodig zijn om de doelgroep te behandelen en valt onder de Wlz. De zorg is niet los te zien van de integrale zorg die binnen de Wlz-indicatie geleverd wordt.
• Algemene paramedische zorg: de paramedische zorg is algemene paramedische zorg als deze geen samenhang heeft met de integrale Wlz-indicatie en/of -behandeling en valt onder de Zvw. Er zijn geen specifieke kennis en/of vaardigheden vereist en de zorg staat los van de integrale Wlz-zorg.

Onjuiste declaraties voorkomen

Uit onderzoek en materiële controles door zorgverzekeraars blijkt dat in veel gevallen geen zorginhoudelijke afweging gemaakt lijkt te worden tussen algemene paramedische zorg (Zorgverzekeringswet) en specifieke paramedische zorg (Wet Langdurige Zorg). Ook komt naar voren dat de vraagstukken van de cliënt die Wlz-zorg ontvangt, zowel in een extramurale setting als in een intramurale setting, meervoudig en complex zijn. Dit vraagt om specifieke expertise en langdurige betrokkenheid van de behandelaar.

Dit leidt er regelmatig toe dat er niet juist wordt gedeclareerd. Het blijkt dat praktijken paramedische zorg ten laste van de Zvw declareren bij verzekerden die op hetzelfde moment ook zorg ontvangen vanuit de Wlz. Omdat een cliënt die Wlz-zorg ontvangt, meervoudig en complexe vraagstukken heeft, kan dit betekenen dat de paramedische zorg onterecht als algemene paramedische zorg ten laste van de Zvw is gedeclareerd.

Verschillende zorgverzekeraars hebben in hun overeenkomsten de volgende bepaling opgenomen:

‘Indien de verzekerde voor een indicatie behandeld wordt vanuit de Wlz, Wmo of Zvw in de tweede of derde lijn is het de zorgaanbieder niet toegestaan voor dezelfde indicatie eerstelijns paramedische zorg in rekening te brengen bij de verzekerde of bij de zorgverzekeraar.’

Doe een check met deze vragen

Indien één van de volgende vragen kan worden beantwoord met ‘ja’ en de cliënt heeft een Wlz-indicatie, dan moeten de declaraties ten laste komen van de Wlz:

1. Kun je als behandelaar je behandeling bieden zonder overleg en afstemming met de overige zorg?
2. Is de paramedische zorg onderdeel van het totale zorgplan binnen het integrale en multidisciplinaire pakket aan zorg die de Wlz-instelling biedt?
3. Heb je als behandelaar een aanvullende opleiding nodig om de doelgroep waar de verzekerde toe behoort, te behandelen?
4. Heb je als behandelaar een bepaalde attitude nodig om doelgroep waar de verzekerde toe behoort, te behandelen?
5. Is er specifieke kennis nodig om de doelgroep waar de verzekerde toe behoort, te behandelen?
6. Zijn er specifieke vaardigheden nodig om de doelgroep waar de verzekerde toe behoort, te behandelen?

Declaratieproces

• Algemene paramedische zorg: de declaratie komt ten laste van de Zvw, volg de reguliere ‘weg’.
• Specifieke paramedische zorg: declareer de behandeling bij de Wlz-instelling via onderlinge dienstverlening. De instelling krijgt deze behandeling vergoed via het integrale Wlz-tarief.

Prestatie- en tariefbeschikking

Informatie over de hoogte van het tarief van een specifieke paramedische behandeling, vind je hier:

• Prestatie- en tariefbeschikking Modulaire Zorg (prestatiecode H330) (NZa).

Ook interessant om te lezen